Psycodynamic Diagnostic Manual

PDM, Psychodynamic Diagnostic Manual is een soort alternatief voor het beroemd classificatie systeem DSM-IV
Dit ruim 850 pagina's tellende boekwerkvormt de bron voor de komende postings over persoonlijkheidsstoornissen.
De eerste, de angstige persoonlijkheidsstoornis is er eentje die niet in DSM_IV voorkomt.

De angstige persoonlijkheidsstoornis.
Hoewel de angstige persoonlijkheidsstoornis niet voorkomt in de huidige classificatiesystemen, is dat een betreurenswaardige misser.
Veel mensen met de diagnose gegeneraliseerde angststoornis zouden beter begrepen worden als men ze zou zien als personen met een persoonlijkheidsstoornis waarin angst de organiserende ervaring is. Karakterologische angst wordt zowel gevonden bij mensen die op neurotisch als op borderline niveau functioneren. Angsten bij personen die op borderline niveau functioneren kunnen zo hevig zijn dat projectie en ontkenning een grote rol gaan spelen. Dan is de diagnose paranoïde persoonlijkheidsstoornis toepasselijker.

In veel gevallen schijnen mensen met een angstige persoonlijkheid aanvankelijk hetzij hysterisch (dus de oude diagnose angsthysterie) hetzij obsessief, afhankelijk van hoe ze trachten om te gaan met hun indringende gevoel van angst. In tegenstelling echter tot zowel de hysterische als de obessief-compulsieve persoonlijkheid, zijn ze zich continue bewust van hun angst vanwege mislukte afweer daarvan. In tegenstelling tot fobisch-vermijdende personen wier angsten verbonden zijn aan specifieke objecten of situaties, ervaren personen met een angstige persoonlijkheidsstoornis een algemeen gevoel van angst en hebben vaak geen idee wat precies hen angstig maakt.

Signaalangst, gewetensangst, driftangst, faalangst, separatieangst, angst de waardering van anderen te verliezen, sociale angst, desintegratieangst kunnen allemaal aanwezig zijn bij mensen met een angstige persoonlijkheidsstoornis, in tegenstelling tot personen bij wie een van die angsten overheerst. Hoe ernstiger het niveau persoonlijkheidsorganisatie, des te waarschijnlijker is het dat desintegratieangst het beeld overheerst.

De waarschijnlijke oorzaak van de angstige persoonlijkheidsstoornis ligt in affectieve disregulatie en het mislukken van het ontwikkelen van coping-strategieën of afweermecha-nismen die de normale ontwikkelingsangsten kunnen temperen. Personen met een angstige persoonlijkheidsstoornis melden veelal dat hun verzorgers niet in staat waren – omdat ze zelf angstig waren – hen een gevoel van veiligheid bij te brengen.

Hoewel therapeuten natuurlijk wensen de angst te verlichten moet men met het voorschrijven van anxiolytica terughouden zijn vanwege het grote gevaar van verslaving.
Beter is vertrouwen uit te stralen in de capaciteit van de cliënt om angst te tolereren en de verminderen. Systematische ontspanningsoefeningen, meditatieve oefeningen en cognitief-gedragstherapeutische technieken gericht op angstvermindering kunnen aangewend worden.

De masochistische persoonlijkheidsstoornissen
[b]Moreel masochisme en relationeel masochisme[/b
]Ook deze komen niet in DSM-IV voor

Het begrip masochistisch wordt hier niet in de seksuele betekenis van het woord gebruikt, waarbij iemand dus alleen tot een orgasme kan komen als hij of zij geslagen of vernederd wordt, maar in de betekenis van een zelfondermijnend gedrags- en reactiepatroon.

Mensen met een masochistische of zelfondermijnende persoonlijkheidsstoornis maken aanvankelijk de indruk slechts depressief te zijn, omdat depressieve en masochistische trekken een aantal kenmerken gemeen hebben, zoals: grote gevoeligheid voor afwijzing en verlies/minderwaardigheidsgevoelens/onbewuste schuldgevoelens/geremdheid en verdringing van woede. Maar geleidelijk aan wordt hun masochistische patroon duidelijk. Een indicatie voor karakterologisch masochisme is het feit dat medicatie die meestal een depressie helpt opklaren, ineffectief is bij masochistische personen.
Natuurlijk kan iemand met een masochistische persoonlijkheid ook lijden aan een depressie en dan spreekt men van een depressief-masochistische persoonlijkheid.
De veelal op neurotisch niveau functionerende depressief-masochistische of zelfondermijnende persoonlijkheid (men onderscheidt in toenemende mate van ernst, een gezond, een neurotisch, een borderline en een psychotisch functioneringsniveau) hanteert gebrekkige manieren om met rouw en verdriet om te gaan, heeft een grote maar ontkende afhankelijkheidsbehoefte en stelt onredelijk hoge eisen aan zichzelf

Zelfondermijnende persoonlijkheden zoeken in een therapie vooral sympathie voor het ongeluk dat hen is overkomen en schijnen meer energie te investeren in het vertellen over de onrechtvaardigheden die hen zijn overkomen dan in het oplossen of aanpakken van hun problemen. Bij zo iemand is sprake van moreel masochisme. Dat wil zeggen dat vooral min of meer onbewuste neurotische schuldgevoelens (dus onbewuste strafbehoefte) ten grondslag liggen aan hun lijden. Dat betekent dus dat men onbewust als het ware niet gelukkig mag zijn van zichzelf. Onbewust koesteren ze dus de overtuiging dat ze het niet verdienen of niet waard zijn succes te hebben, genegenheid te ontvangen en gelukkig te zijn. En het is hun eigen gedrags- en reactiepatroon dat ervoor zorgt dat dat dan ook niet gebeurd. Ieder mogelijk succes of vooruitgang wordt onmiddellijk door henzelf de grond ingeboord

Niet zelden manifesteert het masochistische patroon zich in het feit dat men jarenlang in een relatie blijft hangen die hen in feite niks brengt aan waardering, respect en genegenheid.
Men spreekt dan van een relationeel-masochistisch patroon. Het gedragspatroon van deze mensen suggereert een onbewuste overtuiging dat gehechtheid en nabijheid lijden vereisen. Die overtuiging houdt dus in dat anderen er alleen voor hen zijn als het niet goed met ze gaat.

Therapeuten die met masochistische persoonlijkheden werken voelen meestal aanvankelijk een grote sympathie voor hen. Maar na verloop van tijd gaat zo’n therapeut zich niet zelden irriteren aan zijn cliënt. Dat komt door het volgende. De warme en accepterende houding van de therapeut als reactie op het aanhoren van de moeilijkheden van de cliënt (een houding die meestal zeer werkzaam is bij depressieve patiënten) versterkt de masochistische cliënt in zijn overtuiging dat het zijn lijden is dat de aandacht tot stand brengt. En hij of zij ziet dat als een onuitgesproken uitnodiging het zelfondermijnende gedrag te doen toenemen i.p.v. de problemen aan te pakken en te groeien in zelfwaardering.
Masochistische personen moeten dus herhaaldelijk op een tactvolle wijze geconfronteerd worden met hun eigen bijdrage in hun moeilijkheden.

Depressieve persoonlijkheidsstoornissen.
- de introjectieve en de anaclitische -
Hoewel in DSM-IV ook de depressieve persoonlijkheidsstoornis niet voorkomt, staat die wel op de nominatie om opgenomen te worden in DSM-V.

De depressieve persoonlijkheid is het meest voorkomende type persoonlijkheidsstructuur.
Deze mensen lijden aan een chronische ontstemdheid met de neiging zich schuldig te voelen en/of zich te schamen. Het kan natuurlijk voorkomen dat men naast een depressieve persoonlijkheid ook aan een depressie in engere zin lijdt: men spreekt dan van een “double depression” Maar veel mensen met een depressieve persoonlijkheid hebben echter nooit een periode van klinische depressie. Bovendien suggereert de ervaring dat veel personen wier depressieve symptomen succesvol verlicht worden door antidepressiva, toch problematische depressieve karaktertrekken blijven houden die positief beïnvloed kunnen worden door psychotherapie.

Dus individuen met een depressieve persoonlijkheid dienen onderscheiden te worden van mensen met een depressie in engere zin. In het eerste geval word je als therapeut getroffen door de zich herhalende persoonlijke thema’s zoals schuldgevoelens, zelfkritiek, negatieve zelfbeeld, perfectionisme, schaamte, minderwaardigheidsgevoelens, die zich intensiveren onder stress. In het tweede geval raak je als therapeut meer onder de indruk van zowel de vegetatieve symptomen zoals psychomotorische remming, verandering van de eetlust, slaapstoornissen, afgenomen seksuele verlangens, het gebrek aan plezier, en de intensiteit van de somberheid.
Terwijl anti-depressiva of stemmingsstabilisatoren het lijden van de depressieve patiënt aanzienlijk kunnen verlichten, hebben ze weinig of geen effect op de meer chronische gevoelens van ontstemdheid van de depressieve persoonlijkheid. En zijn ze in het bijzonder ineffectief in het bestrijden van de genadeloze zelfkritiek en de masochistische of zelfbestraffende, zelfondermijnende houding van degenen die aan de introjectieve variant van de depressieve persoonlijkheidsstoornis lijden, die onderscheiden kan worden van de anaclitische variant.

1. De introjectieve depressieve persoonlijkheid wordt gekarakteriseerd door schuldgevoelens, hevige zelfkritiek, perfectionisme en verdrongen agressie of agressie geremdheid.
M.a.w. Introjectieve depressieve persoonlijkheden zoeken de verklaring voor hun pijnlijke ervaringen bij zichzelf. Als ze worden mishandeld, afgewezen of verlaten, neigen ze ertoe te geloven dat het op de een of andere manier hun eigen schuld is. Niet zelden is dat een overblijfsel van de neiging van kinderen uit moeilijke familiesituaties om te ontkennen dat hun verzorgers verwaarlozend, afwijzend of misbruikend zijn (gedachten die te beangstigend zijn voor kinderen) en in plaats daarvan hun lijden aan eigen ‘slechtheid” toeschrijven.
Als de introjectieve depressieve dynamiek in de persoonlijkheid overheerst is depressieve persoonlijkheidsstoornis de geëigende diagnose

2. De anaclitische depressieve persoonlijkheid wordt gekenmerkt door schaamtegevoelens, vage gevoelens van inadequaatheid of minderwaardigheid en gevoelens van leegte als reactie op verlies, afwijzing en verlating. Meer relationele thema’s dus.
Anaclytisch depressieve persoonlijkheden worden gekenmerkt door stress en desorganisatie als ze geconfronteerd worden met ervaringen van afwijzing, verlaten worden, verlies en scheiding. Ze zijn meer bezig met relationele thema’s dus met hun grote behoefte aan affectie of genegenheid, vertrouwen, intimiteit en warmte, dan met perfectionisme en excessieve zelfkritiek. Ze klagen vaak over existentiële wanhoop en het gevoel dat hun leven leeg en betekenisloos is.
Als de anaclytische dynamiek overheerst zou daarnaast ook de diagnose afhankelijke persoonlijkheid overwogen kunnen worden
Cliënten met depressieve persoonlijkheidsstoornissen hebben de neiging om als “aardig” over te komen op therapeuten. Het is van vitaal belang bij de behandeling van depressieve cliënten van het introjectieve type hun verdrongen “negatieve” gevoelens en speciaal hun vijandigheid of woede aan het licht te brengen. En wel omdat ze de neiging hebben de therapeut te idealiseren en proberen ‘goede”cliënten te zijn. De niet-kritische en accepterende houding van de therapeut interpreteren ze als een bewijs voor het feit dat de therapeut nog niet in de gaten heeft “hoe slecht ze eigenlijk zijn.” Ook is het van groot belang hen te wijzen op hun hardnekkige (onterechte) overtuiging dat hun “slechtheid” de oorzaak is van wat ze dan ook maar aan problemen tegenkomen in hun leven.

Hoewel de depressieve persoonlijkheidsstoornis in het internationale classificatie systeem ontbreekt, omdat men alle dysfore verschijnselen onder “stemmingsstoornissen” wilde laten vallen, is de depressieve persoonlijkheid de meest voorkomende persoonlijkheidstructuur. Wat men voeger de depressieve persoonlijkheidsstoornis noemde heet in DSM IV dysthymie en wordt op As I, de as van de syndromen, genoteerd.

Maar er is alle reden om de diagnose depressieve persoonlijkheidsstoornis te handhaven.
En wel omdat kortdurende behandeling, hetzij met pillen hetzij psychotherapeutisch, relatief ineffectief is. In tegenstelling tot depressie in engere zin, is intensieve langer durende psychotherapie de aangewezen behandeling voor depressieve persoonlijkheidsstoornissen zowel van het introjectieve als het anaclytische type.
Bij het introjectieve type is inzicht in het zelfondermijnende masochistisch gedrag van doorslaggevend belang voor therapeutisch succes, terwijl het opdoen van de ervaring van een betrouwbare (therapeutische) relatie van meer belang is om verbetering tot stand te brengen bij het anaclytische type.

De geconverseerde manifestatie van de depressieve persoonlijkheid is
de hypomane persoonlijkheidsstoornis, waarbij de depressieve grondstemming overdekt wordt door het tegendeel. Gekenmerkt dus door een relatieve stabiele stemming, ontbreken van schuldgevoelens, een overdreven positieve zelfwaardering, opmerkelijke energie, men is geestig en charmant. Maar de relaties met anderen zijn onecht of kunstmatig vanwege hun angst gehecht te raken. Gehecht raken aan iemand impliceert immers de dreiging verlaten te kunnen worden. Hoewel deze personen dus heel goed “couterdepressive” genoemd zouden kunnen worden, is de gebruikelijke benaming hypomane persoonlijkheid.
Hypomane personen vertonen een grote weerstand tegen psychotherapie. En in tegenstelling tot mensen met een depressieve persoonlijkheid (die veelal op neurotisch niveau functioneren) vindt men hypomane personen vooral bij mensen die op borderline-niveau functioneren.

De somatiserende persoonlijkheid

Gezien de snel toenemende kennis over het brein, het hormonale systeem, het immuun systeem, het zenuwstelsel en andere mentaal-fysiologische processen is men zich bewust geworden van kunstmatige traditionele scheiding tussen lichaam en geest.
Omdat het menselijke immuunsysteem aangetast kan worden door depressie en angst kunnen perioden van vele lichamelijke ziekten worden uitgelokt door niet geuite emoties.
In dit verband zijn vage klachten, opkomende pijnen, maagdarmklachten, seksuele problemen en onverklaarbare “aanvallen” kenmerkend.

Het officiële classificatiesysteem van psychische stoornissen (DSM-IV) spreekt van somatisatiestoornis indien er vier pijnsymptomen, twee gastro-testinale symptomen (maag/darmklachten), een seksueel symptoom en een pseudo-neurologisch symptoom aanwezig is. Maar het feit dat een van de diagnostische criteria vereist dat de klachten moeten zijn begonnen rond het dertigste levensjaar, suggereert al dat deze conditie niet zozeer een As-I stoornis is maar veeleer een persoonlijkheidsstoornis. M.a.w. waar de ene persoon op stress reageert met onderdrukking, projectie of intellectualiseren, wordt de ander ziek.

De klinische ervaring suggereert het bestaan van een persoonlijkheidsstoornis die gekarakteriseerd wordt die de habituele tendens om emotionele problemen tot uitdrukking te brengen middels somatiseren, dus middels lichamelijke klachten. Dit vooral bij mensen met een borderline persoonlijkheidsorganisatie. De lichamelijke preoccupatie van somatiseerders kan grenzen aan een somatisch waandenkbeeld.
Hoewel er enige overeenkomst is tussen de twee vormen van lijden, moet somatiseren onderscheiden worden van syndroom hypochondrie. Hypochondrie wordt gekenmerkt door een buitensporige bezorgdheid over het eigen lichaam, overdreven angsten voor lichamelijke ziekten, een lage pijndrempel en een lage tolerantie voor lichamelijke ongemakken, rituelen die gekoppeld zijn aan de lichamelijke preoccupaties (b.v. altijd ff kijken of er niks aan de uitwerpselen mankeert als men naar het toilet is geweest) en in het algemeen een vervanging van werkelijk diepgaande relaties met anderen door een relatie met het eigen lichaam. Hypochonders hebben niet noodzakelijkerwijs alexithymie, somatiseerders wel.
Alexithymie - het onvermogen emoties onder woorden te brengen - is kenmerkend voor somatiserende personen. Het is aannemelijk dat de verzorgers van somatiserende personen vroeger het uiten van gevoelens niet hebben aangemoedigd. Dit onvermogen maakt gespreks- therapie heel moeilijk, maar is niettemin van vitaal belang. Bovendien heeft men wellicht ooit secundaire winst behaald uit de ziekterol, maar hun psychische lijden is niettemin heel reëel.

Somatiserende personen zijn niet bepaald geneigd een psychotherapeut te raadplegen. Niet zelden is men gestuurd door de dokter of door familie. En het is dus niet vreemd dat men met een zeer afwijzende en afwerende houding komt, als men al komt. Tegenover therapeuten kan men zich zowel hulpeloos als afwerend opstellen. En de onuitgesproken haatgevoelens die veel therapeuten ervaren bij hun somatiserende cliënten, kan een gevolg zijn van hun herhaalde ervaring behandeld ze zijn als “vervelende klagers”
Bovendien is het mogelijk dat hun opvatting over relaties eist dat men ziek is als voorwaarde om verzorgd en van gehouden te worden. Verslaving voor pijnbestrijdingmedicatie is een veel voorkomende complicatie.
Behandeling van somatiserende personen is moeilijk en moeizaam en vereist geduld met hun onuitgesprokenheid en negativiteit. En omdat bovendien iedere ontwikkeling in het uiten van gevoelens stressvol voor hen is, zullen ze herhaaldelijk ziek worden en afspraken afzeggen

De Afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen


Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis of trekken daarvan zijn voortdurend bezig steun te zoeken bij anderen omdat men ervan overtuigd is het in zijn eentje niet te redden. Niet zelden manifesteert dat zich in onderdanig, gedienstig of aanklampend gedrag. De grote angst is dus aan zichzelf overgeleverd of verlaten te worden. Men ziet anderen als machtig en als steunpilaren. Men is dus voortdurend op zoek naar verzorgende en steunende relaties. Als zo’n relatie beëindigd wordt dreigt een depressieve reactie of gaat men onmiddellijk weer opzoek naar de volgende relatie

Mensen met en afhankelijke persoonlijkheid worden aangetroffen zowel bij mensen die op neurotisch als op borderline niveau functioneren. Vroeger werden afhankelijke persoonlijk-heden ook wel inadequate of infantiele persoonlijkheden genoemd.
Op neurotisch niveau functionerende afhankelijke personen zoeken vaak hulp op middelbare leeftijd na een sterfgeval of een scheiding.

De passief-agressieve variant.
“Angry dependency” is de term waar mee de passief-agressieve variant van de afhankelijke persoonlijkheid kort en bondig getypeerd word. Daarmee wordt dus aangegeven dat men enerzijds afhankelijk is en anderzijds afwijzend, boos en vijandig omdat men afhankelijk is. Maar die boosheid wordt niet openlijk maar op een bedekte manier geuit, zodat ze altijd kunnen zeggen: “Maar ik doe toch niks.” Het zijn types die het bloed onder je nagels weghalen.

De geconverseerde manifestatie: Counterdependent.
Personen die hun normale menselijke afhankelijkheidsbehoeften overdekken of verdringen vanwege de angst zich ook maar een beetje afhankelijk te voelen door zich als extreem onafhankelijk te presenteren worden counterdependent genoemd, hetgeen eigenlijk een pseudo-onafhankelijkheid is. Terwijl op de dimensie autonomie en verbondenheid de afhankelijke persoonlijkheid zich op de extreme pool van verbondenheid bevindt, bevindt de counterdependent persoon zich op de andere extreme pool van autonomie.

De obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.


Centraal bij mensen met een obsessief-compulsieve persoonlijkheid, is de weigerachtigheid om zich “out of controle’” te voelen, het zijn controlefreaks. Deze houding vindt zijn oorsprong in de machtsstrijd van controlerende ouders over eten, toilettraining, seksualiteit en gehoorzaamheid in het algemeen. Dwangmatige personen, door Reich “levende machines” genoemd schijnen zich geïdentificeerd te hebben met verzorgers die van hen verwachtten dat ze “volwassener” waren dan mogelijk was in die tijd.

Ze beschouwen uitdrukking geven aan gevoelens als “onvolwassen”, overwaarderen rationaliteit en voelen zich vernederd als ze iets “kinderachtigs” hebben gedaan.
Hoewel ze in het algemeen meer bezig zijn met zichzelf dan met relationele thema’s, bestaat er een anaclitische versie van de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, met name bij de compulsieve people-pleaser die ervan gruwt iemand door ongepast gedrag te beledigen.

De ervaring leert dat dwangmatige personen angst hebben voor hun impulsen, speciaal angst de controle over agressieve impulsen te verliezen. De meeste dwanggedachten en dwang-handelingen hebben betrekking op pogingen om destructieve impulsen en neigingen er een smeerboel van te maken, ongedaan te maken. Naast het afweermechanisme ongedaan maken hanteert men isolering van het gevoel, overdekking door het tegendeel, intellectualiseren en moraliseren.
Gezien het feit dat schuldgevoelens over “onacceptabele” verlangens groot zijn, is het geweten van dwangmatige personen overmatig streng en bestraffend en men is perfectionistisch. Ze volgen de “regels” letterlijk, verliezen zich in details en hebben moeite met het nemen van beslissingen om dat ze de “perfecte” keuze willen maken; twijfelaars zijn het dus. Men heeft moeite zich te ontspannen, grappen te maken en volledig intiem te zijn.

Hoewel obsessies (dwanggedachten) en compulsies (dwanghandelingen) vaak samengaan aangezien beiden ontspruiten aan dezelfde onbewuste fantasieën hebben sommigen een obsessieve persoonlijkheid met weinig dwanggedrag en omgekeerd. Dwangmatige personen bevinden zich vooral “in hun hoofd”: denkend, redenerend, oordelend en twijfelend.

In therapie proberen ze coöperatief te zijn, maar weerstaan de pogingen van de therapeut hun gevoelens te onderzoeken. Ze kunnen op een subtiele manier negatief worden door te laat te komen, vergeten te betalen en door voortdurende te reageren met “ja,…. maar”, daarmee hun onbewuste verzet te uitdrukking brengend. Voor de therapeut kan de relatie op een machtsstrijd lijken.

Hoewel cognitieve gedragstherapie en medicatie kunnen helpen vereist verbetering van hun gevoel van eigenwaarde en het verrijken van hun emotionele leven aanzienlijk meer tijd en is inzichtgevende therapie aangewezen.

De fobisch-vermijdende persoonlijkheidsstoornissen.

Het is de vraag of de vermijdende persoonlijkheidsstoornis, door analytici meestal de fobische persoonlijkheidsstoornis genoemd, echt een aparte persoonlijkheidsstoornis is.
Hoewel therapeuten bij sommige van hun cliënten onderkennen dat ze door angst gedreven worden en daarmee proberen om te gaan door veel te vermijden, zien anderen hen als behept met een variant van de depressieve of afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, maar met meer angst in het beeld.

De centrale dynamiek van de vermijdende persoonlijkheid is om te gaan met angst door die te koppelen aan specifiek gevreesde situaties en die dan ook hardnekkig te vermijden.
En net zoals ze uit angst bepaalde situaties vermijden, zo kunnen ze ook angst hebben voor hun eigen behoeften, wensen, verlangens, fantasieën of gevoelens en vermijden ze bewust te worden wat er allemaal in hen omgaat.

In een therapie maken vermijden personen contact op een onderdanige, angstige manier en zijn bij aanmelding vaak verslaafd aan anti-angst medicatie. Eenmaal in therapie hebben ze er moeite mee verantwoordelijkheid te nemen voor hun aandeel in het werk en kunnen ze proberen adviezen en bevestigingen aan de therapeut te ontlokken.
Ze dienen in therapie aangemoedigd te worden hun gevoelens te ervaren, te benoemen en er uiting aan te geven, omdat ze de neiging hebben van onderwerp te veranderen als iets verontrustends hun bewustzijn binnenkomt. En als ze uitdrukking geven aan angsten dient hen naar details en specifieke fantasieën gevraagd te worden (“En wat zou er dan wel kunnen gebeuren?”) als er eenmaal een vertrouwensrelatie is ontstaan moet erop worden aangedrongen dat ze hun angsten onder ogen zien, desnoods door systematische exposure, d.w.z. blootstelling aan de gevreesde situaties.

Een geconverseerde manifestatie is de zogenaamde
counterfobische persoonlijkheidsstoornis.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornissen.

Mensen met een schizoïde persoonlijkheid kan men vinden onder op hoog niveau functionerenden tot op zwaar gestoord functioneringsniveau. Ze zijn zeer gevoelig voor en reactief op interpersoonlijke of relationele situaties, waarop ze meestal reageren met een defensief vermijdingsgedrag. Ze voelen zich snel overspoeld, gecontroleerd of binnengedrongen door anderen en getraumatiseerd. Allemaal gevaren die ze associëren met het betrokken raken bij anderen.

Op de dimensie anaclitisch-introjectief bevinden ze zich dus aan de introjectieve pool.
Ze maken met andere woorden een sterk onthechte indruk en zijn meer bezig met hun innerlijke wereld dan met de hen omringende wereld van andere mensen.
Sommige schizoïde persoonlijkheden trekken zich op een kluizenaarachtige wijze terug terwijl anderen zich meer op meer psychologische wijze terugtrekken, dus in hun fantasiewereld.

Hoewel ernstig schizoïde persoonlijkheden de indruk kunnen wekken onverschillig te staan tegenover sociale acceptatie of verwerping heeft dat vaak meer te maken met het vestigen van een gewenst niveau van afstand tussen zichzelf en anderen dan met het veronachtzamen van sociale conventies.

DSM maakt onderscheid tussen schizoide en schizotypische persoonlijkheden, waarbij de laatste gekenmerkt zou worden door cognitieve of perceptuele verstoringen en een kenmerkende vreemdheid. Onderzoek heeft niet aangetoond dat beien kwalitatief verschillen. Schizotypie met magisch denken schijnt eerder een trek dan een type persoonlijkheid te zijn

Schizoide individuen worden dikwijls gekarakteriseerd als einzelgangers die zich meer op hun gemak voelen als ze op zichzelf dan met andere personen. Tegelijkertijd kunnen ze een diep verlangens naar nabijheid hebben en uitgebreide fantasieën hebben over emotionele en seksuele intimiteit. Klinische ervaring ondersteunt de veronderstelling dat sommige schizoide personen volkomen tevreden zijn in hun geïsoleerde positie niet. De klinische literatuur ondersteunt ook de DSM veronderstelling niet dat schizoide individuen zelden sterke emoties ervaren.Schizoide personen doen het redelijk goed in psychotherapieën die zowel emotionele intimiteit toestaan als respect tonen voor hun behoefte aan voldoende interpersoonlijke ruimte
Dat wat ze bezig houd communiceren ze vaak via metaforen en emotioneel relevante verwijzingen naar literatuur, muziek en kunsten.

Samenvattend:
Men is hoog gevoelig, verlegen en snel overgestimuleerd
Centrale spanning of preoccupatie: angst voor nabijheid/behoefte aan nabijheid.
Centrale affecten: emotionele pijn bij overstimulatie, gevoelens die zo heftig zijn dat ze onderdrukt moeten worden.
Karakteristieke pathogene overtuigingen over zichzelf: afhankelijkheid en liefde zijn gevaarlijk
Pathogene overtuigingen over anderen: anderen zijn gevaarlijk en overspoelend.
Centrale afweer: terugtrekking, zowel fysiek als in fantasie.

De Hysterische persoonlijkheid.
- een onverdraaglijke onvoldaanheid -

Hoewel Freud zijn psychoanalyse als theorie over de persoonlijkheid en als therapeutische methode ontwikkeld heeft in zijn contact als neuroloog met hysterici, komt men het begrip nauwelijks nog tegen vanwege de negatieve klank die het heeft gekregen. Het is een scheldwoord geworden.

De vaak ernstige hysterische symptomen zoals:
a. somatoforme stoornissen (een veelheid van al dan niet vage lichamelijke klachten die dikwijls aan een neurologische aandoening doen denken, zonder dat er een lichamelijke oorzaak voor gevonden kan worden)
b. dissociatieve stoornissen.
c. seksuele functiestoornissen (aversie of afkeer van seks, niet opgewonden kunnen raken, anorgasmie of niet klaar kunnen komen, vaginisme en dyspareunie of pijn bij het vrijen)
d. angststoornissen (wat Freud angsthysterie noemde) en
e. Een gering gevoel van eigenwaarde (dus minderwaardigheidsgevoelens en emotionele labiliteit)

zijn dus bij andere categorieën ondergebracht, maar bestaan nog wel degelijk

Mensen komen in therapie vanwege de klachten of symptomen waaraan ze lijden en waar ze van af willen: depressieve stemming, angsten, minderwaardigheidsgevoelens, onverklaarbare lichamelijke klachten, verlegenheid, schaamte, schuldgevoelens, seksuele problemen, eetstoornissen, relatieproblemen enz, enz

Maar de symptomen zijn veelal een uiting van de eronder liggende persoonlijkheidsstuur. En een psychodynamische therapie wil dan ook vooral die onder de symptomen gelegen persoonlijkheidsstructuur wijzigen, zodat men ook voor de toekomst, steviger, evenwichtiger, harmonieuzer in elkaar komt te zitten.

M.a.w. de symptomen kunnen zeer uiteenlopend zijn, maar aan de uiteenlopende verschijningsvormen ligt vaak een gemeenschappelijk element, een rode draad, dezelfde boodschap ten grondslag, met name:
ontevredenheid, ongenoegen, onvermogen, ontgoocheling, onvrede, een gevoel van miskenning, een besef van “tekort” dat beleefd wordt als een knagend gemis.
Kortom: men ervaart een onleefbaar gemis, een onverdraaglijke onvoldaanheid

Kenmerkend voor de hysterische persoonlijkheid is een voortdurend reikhalzen naar dat wat zonder gebrek is. Men wordt als het ware (onbewust) gedreven door het onwrikbare geloof dat een volledige vervulling van het verlangen mogelijk is. Het is alsof de overtuiging leeft dat een wereld zonder tekort tot de mogelijkheden behoort. “Alsof”, d.w.z. die overtuiging is niet manifest of bewust. Bewust zijn wel de gevoelens van onvrede en ongenoegen, van twijfel en knagende onzekerheid.

Er zijn twee terreinen waarop die “onverdraaglijkheid van het gemis” het sterkst tot uiting komen:
1. Op het gebied van de zelfwaardering of het gevoel van eigenwaarde.
2. De seksuele relatie.

1. Het gevoel van eigenwaarde: kwellende twijfel aan zichzelf als basisprobleem.
Het zoeken naar absolute vervulling en onlosmakelijk daarmee verbonden het gevoel van voortdurende onvoldaanheid, manifesteert zich in de eerste plaats in al de verhoudingen van de hysterica tot anderen.
Nergens, noch in de bredere sociale kring, noch in de vriendenkring, noch in de enge familiale kring vindt ze rust, d.w.z. het gevoel van genotvolle tevredenheid.
De gretigheid naar de erkennende blikken van anderen uit zich niet alleen in hysterisch of theatraal vertoon, maar kan evenzeer uitdrukking vinden in opvallende afzijdigheid in gezelschap of in een hautaine negatie. Steeds is men erop uit te schitteren, maar altijd vreet de twijfel in. De wens om op een uitzonderlijke manier te slagen en het angstig in het oog houden van de reacties van anderen, vormen twee elementen van de handtekening van de hysterica.

Oppervlakkig gezien beleeft de hysterische persoonlijkheid genoegen aan haar theatrale zelfpresentatie, maar daarachter zitten veel twijfels en onzekerheid over erkenning en waardering voor de eigen persoon. Ook in de intiemere vriendenkring doet deze kwellende onzekerheid zich voor.
De hysterica heeft overgevoelige detectoren. De kleinste details in het gedrag van anderen of in hun uitspraken worden opgemerkt en worden nauwkeurig gescreend op eventuele minieme signalen van afwijzing, onderwaardering of verkoeling van de genegenheid. Dit kan zeer ver gaan en de hysterica in de sfeer van achterdocht en wantrouwen brengen, waardoor de vertwijfeling de bovenhand kan krijgen.
De hoopvolle speurtocht naar genegenheid kan omslaan in de zekerheid: “Ik word door niemand bemind.” Een verworpingsidee steek de kop op. Het “Assepoestercomplex” noemt men dat ook wel.
Het is precies die afstemming op het absolute waardoor ontgoochelingen elkaar opvolgen en de onzekerheid doet invreten. De angstige vraag: “Wie ben ik, wat ben ik waard voor de ander?” impliceert twijfel en onzekerheid die zich op verschillende terreinen kan uiten: a. de lichaamsbeleving b. de prestatiemogelijkheden op intellectueel vlak c. de capaciteiten als minnares d. als echtgenote e. als ouder.

Het zal duidelijk zijn: centraal probleem is het gevoel van eigenwaarde. Alleen in een therapie kan de hysterische persoon ertoe komen die kwellende twijfels omtrent zichzelf prijs te geven en als basisprobleem aan de orde stellen. Behalve………. als die twijfels aan zichzelf, de eigen kleinheid en de voorbestemming tot het ongeluk - de slachtofferrol dus – het voertuig zijn waarmee men aandacht, zorg en genegenheid van anderen tracht te verwerven en veilig te stellen!

2. De seksuele relatie.
De tweede centrale problematiek betreft de seksuele relatie. De hysterie, het gaan vertonen van de genoemde symptomen, start veelal in de sfeer van de seksuele verhouding. Gedreven door een verlangen naar een wereld zonder tekort, naar waardering zonder twijfel, naar onbegrensde genegenheid en liefdevol begrip, zoekt de hysterische vrouw een man die haar niet zal teleurstellen. Niet een man die zijn uiterste best zal doen, maar een man die niet kan teleurstellen omdat hij zonder gebrek is, volmaakt en perfect. Het is duidelijk: de droomprins van de hysterica is het geïdealiseerde kinderlijke vaderbeeld. Dit verlangen kan zich op twee manieren uiten:

a. In de eeuwige zoektocht naar de ideale man.
Daarbij kan dikwijls opgemerkt worden dat het vooral onbereikbare mannen zijn die haar verlangen opwekken. Doordat en zolang de afstand groot genoeg is, blijven zijn tekortkomingen verhuld en wordt de illusie dat hij de ideale partner zou zijn, niet stuk geslagen. En toch, zodra de “onbereikbare” onverwacht toch de begeerte van de hysterica beantwoord, volgt meestal ontgoocheling en afwijzing. Want dat mocht nu juist niet gebeuren, dat het ideale object door zijn begeerte een tekort zou vertonen.

b.Gereserveerde weigerachtigheid.
De gereserveerde weigerachtigheid tegen het aangaan van een concrete seksuele relatie is ook gebaseerd op de begeerte of het verlangen naar de ideale man. Ofwel de hysterica verschuilt zich jarenlang achter morele of religieuze motieven of achter de “wijze”gedachte dat ze voor zoiets ernstigs als het huwelijk nog helemaal niet rijp is. Ofwel laat ze her en der op een voorzichtige manier haar belangstelling blijken, maar stuurt elke mogelijke kandidaat hautain de laan uit. Ofwel ze gaat een platonische relatie aan met een bewonderde man.

Hier komt zeer duidelijk tot uiting dat afwijzing van seksualiteit een centrale rol speelt in de hysterie.
Bij het gereserveerde-geremde type is dit een hoofdthema dat de affectieve relaties van betrokkene domineert.
Vaak vormt een kwetsende ervaring op dit terrein de aanleiding tot het uitbreken van een manifeste neurose, die dikwijls de vorm aanneemt van een conversie (het omzetten van psychische conflicten in lichamelijke stoornissen)
Maar ook in de actieve zoektocht naar de perfecte partner, is afweer van seksualiteit een centraal punt, hoewel niet altijd even duidelijk herkenbaar. Noch verhalen over gecompliceerde flirtpartijen, noch de uitdagende verslagen over verzamelingen van seksuele avonturen spreken dit tegen. Want telkens is de slotsom dat het eigenlijk nooit bevredigde. Dikwijls is dat dan ook de klacht waarmee de hysterica naar de therapeut stapt: geen zin of afkeer van, niet opgewonden kunnen raken of niet klaar kunnen komen, luidt dan dus de klacht.

Hier nog eens een wat andere formulering van de masochistische persoonlijkheid.

De masochistische persoonlijkheid.
- de zichzelf ondermijnende persoonlijkheid -

Bij deze problematiek gaat het vaak om een diepgewortelde overtuiging niet de moeite waard te zijn. En je ziet dan dat dit soort mensen allerlei gedragspatronen vertonen waarmee ze zichzelf in feite ondermijnen.

Men staat bijvoorbeeld alsmaar voor anderen klaar en is buitengewoon zelfopofferend. Daar is op zich natuurlijk niks mis mee, maar als dat zover gaat dat men het contact met eigen behoeften en wensen kwijt raakt of zich daar schuldig over gaat voelen is het wel erg. Men houdt uiteindelijk niks meer voor zichzelf over en krijgt ook niet de reacties die men nodig heeft om zichzelf de moeite waard te vinden.

Bang zijn voor succes is – hoe gek het ook klinkt – een andere uitingsmogelijkheid.
Men is dan bang om dat steeds weer waar te moeten maken, dus laat men het er maar bij.

Wat ook een belangrijke rol speelt is het feit dat men een zeer streng geweten heeft, zodat men zich alsmaar schuldig voelt als men ook maar even aan zichzelf denkt.

Een andere factor die mee kan spelen zijn sterk perfectionistische trekken. Daardoor doet men het immers in eigen ogen nooit goed genoeg en heeft men vaak het gevoel te falen of
niet te voldoen.

Ook het maar moeilijk kunnen uiten van boosheid is een negatieve factor. Wat je dan vaak ziet is dat die mensen die boosheid als het ware op zichzelf richten.

De meest erge vorm van de masochistische of zelfondermijnende persoonlijkheid zijn mensen die afkoersen op ongeluk vanuit een soort zelfbestraffing of zelfhaat . Men staat zichzelf dan geen enkel plezier toe en mag als het ware niet gelukkig zijn van zichzelf.

Dat dergelijke masochistische persoonlijkheidstrekken heel vaak samengaan met depressiviteit is niet verbazingwekkend. Het is dan ook van groot belang om naast het bestrijden van die depressieve symptomen, veel aandacht te besteden aan het veranderen van die uiterst negatieve gedrags- en reactiepatronen waarmee men in feite zichzelf ondermijnd. Maar in de allereerste plaats is het natuurlijk nodig dat men zich bewust wordt van het feit dat men zich zo gedraagt, want dan pas kan men het veranderen .