Lithium werkgroep

http://www.artsenapotheker.nl/q/lithium_plus_werkgroep

Voor wie hier diep op wil ingaan.
http://www.levertonclarke.com/lithium-compounds?gclid=COTqw7Sh8JgCFYh_3godqRfBzg
Vertalen vanuit engels: Vertalen van sites naar Nederlands.
https://psychosoof.actieforum.com/hoe-werkt-dit-forum-f21/vertalen-van-sites-naar-nederlands-t455.htm

Lithium Plus Werkgroep
Reus, psychotherapie, depressie
Depressie en psychotherapie
Dr. H.W. Reus, psychiater, coördinator polikliniek psychiatrie, Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen

Inleiding

Er bestaan verschillende opvattingen over de wijze waarop psychisch dysfunctioneren tot een depressie kan leiden. De psychodynamische literatuur schenkt aandacht aan het verbreken van de liefdevolle band met verzorgende personen, boosheid die zich op de eigen persoon richt en verlies aan zelfwaardering. In de gedragstherapeutische literatuur gaan de beschouwingen over het verlies aan positieve gevolgen van gedrag, hulpeloosheid in het oplossen van problemen en onterechte negatieve opvattingen en verwachtingen.

Hoewel deze visies uiteenlopen, overlappen zij elkaar ten dele en liggen zij soms ook in elkaars verlengde. Op deze wijze kan het overlijden van een ouder in de vroege jeugd bijvoorbeeld leiden tot boosheid over het eigen onvermogen de scheiding ongedaan te maken. Dit kan een vermindering van de zelfwaardering teweeg brengen die het hele leven blijft bestaan. Mogelijk leidt dit ook tot de verwachting dat soortgelijke gebeurtenissen zich in de toekomst zullen herhalen en dan ook onoplosbaar zullen blijken. Het is duidelijk dat op deze wijze de basis wordt gelegd voor een grondhouding van waaruit zich makkelijk teleurstellende ervaringen ontwikkelen die op hun beurt aanleiding zijn tot neerslachtigheid en uiteindelijk de ziekelijke neerslachtigheid die depressie genoemd wordt.

Hoewel vrijwel iedere psychotherapieschool een eigen manier voor het behandelen van een depressie heeft ontwikkeld beperkt deze bespreking zich tot een tweetal hoofdstromen die bruikbare behandelmethoden beschrijven waarnaar gedegen onderzoek is gedaan, te weten de al eerder genoemde psychodynamische en de leertheoretische benadering.

Theoretische beschouwing

Volgens de psychodynamische benadering zijn depressies het gevolg van een verlies van bestaanszekerheid, bijvoorbeeld bij echtscheiding of ontslag. Vooral mensen die in hun vroege jeugd hebben moeten ervaren dat de liefdevolle, verzorgende en koesterende band met bijvoorbeeld hun moeder werd verbroken of nooit helemaal goed tot stand kwam zijn hier gevoelig voor. Zij hebben ervaren dat de bodem onder hun bestaan wegviel, het leven zijn zin verloor, en dat verdriet en angst overheersten. Naast gevoelens van hulpeloosheid voelden zij zich in de steek gelaten, gekrenkt en kwaad. Uit angst moeder helemaal te verliezen of nooit meer terug te krijgen richtte het kind de woede tegen zichzelf: internaliseerde de agressie. Dat leidde tot een verlies van eigenwaarde. Wanneer het daarna niet helemaal lukte de draad zo goed en zo kwaad als het ging weer op te pakken, blijven dergelijke kinderen in verhoogde mate kwetsbaar voor nieuw verlies later in hun leven, ook als ze al volwassen zijn. Op zo een moment kunnen alle heftige gevoelens uit de kindertijd weer terugkeren. Het gevolg is grote somberheid, hevig verdriet, een gevoel van hulpeloosheid, angst en een op zichzelf gerichte agressie die zich uit in een sterke daling van het gevoel van eigenwaarde en soms suïcidaliteit. Bij mensen die niet zulke ervaringen in de jeugd hebben gehad is de somberheid meestal niet zo massaal dat van een depressie sprake is.

De leertheoretische benadering veronderstelt dat bij depressieve mensen - als resultaat van dezelfde verliesgebeurtenissen - specifieke vooronderstellingen en gevoelens tot stand komen. Zo gaan zij ervan uit dat hun handelen geen oplossing teweeg zal brengen binnen situaties die zij als onaangenaam ervaren, en vormen hulpeloosheid en hopeloosheid de kernervaringen. De nadruk ligt op het niet met succes een gedrag hebben kunnen ontwikkelen dat de onplezierige gebeurtenis ongedaan maakte. Dit leidt niet alleen tot een verlies aan positieve gevolgen: het verlies wordt niet ongedaan gemaakt en de onaangename ervaring blijft in stand. Er ontwikkelt zich ook een karaktertrek van aangeleerde hulpeloosheid die gebaseerd is op een voorbije ervaring van werkelijke hulpeloosheid. De hierop gebaseerde verwachting dat een volgend verlies zal optreden en ook onoplosbaar zal blijken te zijn vormt de grondslag voor het ontstaan van een depressie.
Uit onderzoek blijkt dat depressieve mensen negatieve gebeurtenissen en negatieve effecten van hun gedrag vooral toeschrijven aan eigen schuld, eigen onvermogen en onveranderlijkheid in de loop der dingen. Daar komt bij dat zij binnen de situaties waarin zij zich bevinden vooral negatieve gebeurtenissen waarnemen, onjuiste opvattingen hanteren over de oorzaken van succes, hoge eisen stellen voor zij iets een succes noemen en makkelijk iets tot een mislukking bestempelen. Het negatieve oordeel over zichzelf leidt tot weinig beloning (minder positieve gevolgen) en veel zelfbestraffing, wat depressief gedrag in de hand werkt. Uiteindelijk zijn de voor depressie karakteristieke sombere stemming en apathie het resultaat.

De gedachten van Beck zijn van groot belang voor de theorie met betrekking tot de rol van psychische factoren bij depressies en ook voor de psychotherapie van depressies. In wezen brengt hij een synthese tot stand tussen de psychodynamische en leertheoretische opvattingen met betrekking tot het ontstaan en het in stand houden van depressies. Hij doet dat door een belangrijke plaats toe te kennen aan logische denkfouten en te stellen dat een feitelijk optredend, ernstig verlies (bijvoorbeeld het overlijden van een ouder), of een door het individu als zodanig ervaren situatie, leidt tot de verwachting dat in de toekomst herhaling op zal treden. Deze vooronderstelling wordt impliciet gehanteerd bij het beoordelen van situaties en vormt in tijden van stress de basis voor het ontstaan van een depressie. Hierdoor kijken mensen negatief tegen zichzelf, tegen mensen en zaken rondom hen, en tegen de toekomst aan terwijl er weinig of geen aanleiding voor is. Deze gedachten brengen een negatiever gevoel teweeg dan nodig is en leiden ten slotte tot de emotionele toestand van een depressie: een depressieve stemming met een daarmee gepaard gaand depressief gedrag. Dit wordt gekenmerkt door een negatieve kijk op de eigen persoon, op de wereld en op de toekomst. Een negatieve kijk op de eigen persoon leidt daarbij onder meer tot gevoelens van inadequaatheid, waardeloosheid en zelfverwijt. Een negatieve kijk op de wereld geeft aanleiding tot bijvoorbeeld het idee dat de wereld onrechtvaardig is. Een negatieve kijk op de toekomst tenslotte leidt tot hopeloosheid en apathie. In ernstiger gevallen kan dit zelfs tot gedachten over zondigheid, schuld en boete, het niet de moeite waard zijn en achterdocht leiden, en tenslotte tot suïcide.

Waar psychodynamische inzichten vooral de emotionele aspecten van een vroeg ervaren verlies belichten, richt het leertheoretische model zich op de gedragsmatige uitingen. In biologische zin leidt een scheiding bij jonge kinderen echter ook tot lichamelijke reacties en mogelijk tot veranderingen in de emotionele hersenen. Daar komt bij dat herinneringen op jonge leeftijd alleen de beleving en niet de context van de gebeurtenissen kunnen bevatten. Daarnaast is het mogelijk dat actuele omstandigheden rond een later in het leven optredende traumatische gebeurtenis vergeten zijn met behoud van de daarbij behorende gevoelens. In tijden van stress kunnen deze zintuiglijke herinneringen worden geactiveerd. Dit leidt tot een gewaarwording van verlies van actieve controle, en het beleven van ervaringen als machteloosheid en hulpeloosheid.

Tijdens stresserende omstandigheden treedt ook een verstoring van het evenwicht tussen draagkracht en draaglast op. Dit leidt opvallend vaak tot een symptomencomplex met deels lichamelijke klachten (zoals cardiovasculaire en gastro-intestinale klachten, moeheid, hoofdpijn en duizeligheid) en deels psychische klachten (zoals slaapstoornissen, een negatieve of depressieve stemming, lusteloosheid, prikkelbaarheid en concentratieproblemen). Terwijl het hypofyse-bijnierschorssysteem hier een belangrijke rol in speelt, dreigt de patiënt bovendien in psychologische zin zijn greep op de situatie te verliezen. Hierdoor kunnen onzekerheid of angst optreden, waarbij de angst vaak ontkend wordt. De patiënt voelt zich door al deze klachten en verschijnselen machteloos. Die machteloosheid vergroot de angst en de onzekerheid, en kan daardoor de copingmogelijkheden nadelig beïnvloeden. Dit resulteert in een toename van de ervaren draaglast en een afname van de draagkracht. Toegenomen lichamelijke en psychische klachten zijn het gevolg. De patiënt kan in een vicieuze cirkel terechtkomen die uiteindelijk tot een depressie leidt.

Praktische consequenties

Op grond van het bovenstaande is het bij de behandeling van een depressie van belang dat de patiënt met zijn behandelaar een binding kan aangaan waarin hij zoveel mogelijk veiligheid kan ervaren. Er moet aandacht worden besteed aan het ontwikkelen van succesvoller adaptatiemechanismen. In dat kader spelen factoren als acceptatie, steun, uitleg over de ziekte en het geven van adviezen een belangrijke rol. Deze voorwaarden van het contact vormen de basis waar bij elke behandeling van een depressie rekening mee moet worden gehouden.

De aanwezigheid of beschikbaarheid van de behandelaar biedt steun en structuur waardoor de fysiologische arousal vermindert en een gevoel van veiligheid tot stand komt. Ook het luisteren naar problemen en gevoelens, het benoemen van het ziektebeeld, het beschrijven van de verschijnselen en uitleg over het ziektebeeld dragen hiertoe bij. Het bevestigen en ondersteunen van de bestaande problemen en gevoelens helpt de patiënt zijn lijden te herkennen en te erkennen, dat wil zeggen toe te staan dat hij hieraan lijdt. Uitleg over de biologische aspecten die bijdragen aan het ontstaan van een depressie, informatie over het verloop en het feit dat de ziekte in feite van beperkte duur is en over het algemeen geneest zonder restverschijnselen, dragen ertoe bij dat de patiënt beter weet waar hij aan toe is.

Ten gevolge van zijn negatief gekleurde gedachten schat de depressieve patiënt zijn problemen en eigen mogelijkheden verkeerd in. Door deze vertekening van zijn oordeel is hij niet in staat belangrijke beslissingen te nemen. Dit maakt het nodig dat hij hulp van anderen leert accepteren en aanwijzingen krijgt op welke wijze problemen opgelost kunnen worden. Dit kan ook behulpzaam zijn bij het doorbreken van zijn geremdheid en besluiteloosheid. Het stellen van doelen die bereikbaar zijn leert hem zijn beperkingen te hanteren, geleidelijk aan moeilijker doelen te stellen en deze ook te realiseren. Dit voorkomt teleurstellingen en werkt het ervaren van succes in de hand.

Het ontwikkelen van succesvolle adaptatiemechanismen richt zich op de verschijnselen waarmee een depressie gepaard gaat - zoals onder meer een verminderde concentratie, angst en een vermijding van sociale activiteiten -, en op de belemmeringen die hierdoor op kunnen treden. Een verminderde concentratie hindert de patiënt bij activiteiten als lezen en televisiekijken, maar heeft ook effect op het inprentings- en daardoor op het herinneringsvermogen. Wanneer hij zich hiervan bewust is kan hij er rekening mee houden door bijvoorbeeld zijn intellectuele activiteiten te beperken. Dit draagt bij tot een beter omgaan met zijn ziekte en tot het voorkomen van teleurstelling over mislukte activiteiten (en daardoor het in stand houden van de depressie). Andere verschijnselen die bij een depressie vaak voorkomen zijn angst en vermijding van sociale activiteiten. Wanneer dit aan de patiënt wordt uitgelegd, wordt het hem niet alleen mogelijk ook in dit opzicht zijn lijden te herkennen en te erkennen, maar bovendien om hier anders mee om te gaan. Hij kan dan leren angstwekkende situaties bij voorkeur niet te vermijden, maar hier geleidelijk op af te gaan, en bij het onverwacht optreden van angst niet weg te lopen, maar te blijven tot de angst verminderd is. Dit vergroot de greep op de situatie en bevordert het zelfvertrouwen. Het aangaan van sociale activiteiten maakt het hem bovendien mogelijk zich op korte termijn bewust te worden van specifieke problemen in het contact en deze te leren hanteren. Op langere termijn kan hij in deze contacten positieve ervaringen opdoen, wat weer bijdraagt aan een verdere vermindering van de depressie.

Psychotherapie bij depressie

Verschillende vormen van psychotherapie zijn gebaseerd op de hierboven besproken psychodynamische benadering. In deze bijdrage wordt alleen de meest uitgewerkte en best onderzochte besproken, te weten de Interpersoonlijke Therapie (IPT). Deze ziet in een depressie een op jeugdervaringen gestoelde, inadequate reactie op situaties waarin de bestaanszekerheid op het spel staat. Doel van de therapie is die inadequate reactie door doelmatiger coping mechanismen te vervangen. In tegenstelling tot wat bij een op de psycho dynamische benadering gestoelde therapie gebruikelijk is, worden de jeugdervaringen niet besproken maar richt de therapie zich uitsluitend op het heden.
Eerst worden de manieren waarop de patiënt met de bedreigende situatie omgaat, zijn gevoelens, gedachten en verwachtingen, zo nauwkeurig mogelijk in kaart gebracht. Vervolgens wordt hem uitgelegd dat zijn reacties passen bij een depressie, een ziekte die over het algemeen een goede prognose heeft maar tijdelijk leidt tot sociale beperkingen. Nadrukkelijk wordt er op gewezen dat voor het genezen van depressies professionele hulp nodig is.


Samen met de patiënt probeert de behandelaar de activiteiten van de patiënt te ordenen in belangrijkheid, na te gaan welke situaties de klachten vergroten en welke deze verminderen. Zo kunnen activiteiten met een lage prioriteit komen te vervallen. De patiënt krijgt het advies belastende situaties in het begin maar te vermijden en situaties met een positief effect na te streven. Impliciet geeft dit aan dat de patiënt in belangrijke mate greep kan hebben op de stresserende omstandigheden. Tijdens de behandeling worden één of twee problemen op relationeel oftewel interpersoonlijk gebied nader geëxploreerd. Vaak gaat het om abnormale rouwreacties, strijd tussen personen over sociale rollen, moeizame overgangen van de ene sociale rol naar de andere (levensfaseproblematiek) en sociale tekortkomingen. Het accent ligt op de gedragsma-
tige verandering in het hier en nu. Dit kan bijvoorbeeld door te leren hoe men zich in een huidige conflictueuze relatie meer ontspannen op kan stellen. Een ander voorbeeld vormt het stoppen met werken na een arbeidzaam leven. Wat mensen vaak vergeten is dat beide partners in jaren tijd een evenwicht hebben ontwikkeld wat nu verstoord wordt. Exploratie en bijstelling van emoties, verwachtingen, activiteiten en onderlinge afstemmingen zijn dan nodig.

Gedragstherapie in het algemeen richt zich op het verwerven van positieve ervaringen. Dit is mogelijk door het gedoseerd ontwikkelen van activiteiten met behulp van activiteitenschema's en huiswerkopdrachten. Zo gaan patiënt en behandelaar samen na welke activiteiten haalbaar zijn en kan hierin een opbouwende volgorde van makkelijk naar moeilijker uit te voeren activiteiten worden aangebracht. Om meer bekrachtiging (positieve beloning) te ervaren kan de patiënt de opdracht krijgen meer plezierige activiteiten te verrichten. Bij gebrek aan sociale vaardigheden kan specifieke sociale vaardigheidstraining plaats vinden om adequaat in situaties te kunnen functioneren en ook daardoor positieve ervaringen op te doen.


De Cognitieve Gedragstherapie (CGT) van Beck legt de nadruk op de subjectieve ervaring en de emotionele gevolgen van logische denkfouten. De behandeling richt zich op het vaststellen en testen van deze denkfouten, het ontwikkelen van nieuwe en logische gedachtenpatronen, van gedragsalternatieven en van alternatieve meer flexibele opvattingen en overtuigingen. Naast de factoren waar de gedragstherapie “in engere zin” aandacht aan schenkt richt de CGT zich nadrukkelijk ook op gedragspatronen als gevolg van bepaalde logische denkfouten en onderliggende opvattingen en overtuigingen. De patiënt krijgt uitleg dat de depressieve toestand primair een gevolg is van onjuiste denkpatronen en dat de therapie er op gericht is deze te leren herkennen en te corrigeren. Aan de hand van een dagboek houdt hij als onaangenaam ervaren situaties bij, en beschrijft hij de daarbij behorende vervelende gevoelens en gedachten. Vervolgens krijgt hij het verzoek de juistheid van de beschreven gedachten aan te tonen om zo te ontdekken welke denkfouten er achter schuilgaan. Hierdoor treedt het onderscheid tussen de objectieve werkelijkheid en de subjectieve gedachten aan het licht. Daarna moet hij andere interpretaties van de beschreven situaties bedenken en nagaan wat voor bewijsmateriaal er is vóór of tegen deze alternatieven. Voor het meest aannemelijke alternatief moet hij de geloofwaardigheid scoren.

Ten slotte wordt het effect hiervan op de gevoelens en het handelen van de patiënt nagegaan. Wanneer op deze wijze de onrealistische gedachten gecorrigeerd zijn analyseert de therapeut het materiaal dat in eerdere zittingen is ingebracht en zoekt naar thema's (acceptatie versus afwijzing, succes versus falen e.d.) die ten grondslag kunnen liggen aan de automatische, onrealistische gedachten. Zij worden op dezelfde wijze benaderd als de denkfouten.

Gebleken effectiviteit

Interpersoonlijke Psychotherapie

IPT bleek effectiever te zijn dan contacten waarin geen specifiek op het verminderen van een depressie gerichte activiteiten plaatsvonden (zoals een wachtlijstgroep en kortdurende, laagfrequente contacten). Bij vergelijking met antidepressiva was sprake van gelijke effectiviteit. In een periode van 3 maanden trad bij medicatie het effect echter reeds op na enkele weken en bij psychotherapie wat later. Onderzocht is ook of de combinatie van IPT en medicatie beter is dan een van beiden afzonderlijk. IPT alleen bleek even effectief of zelfs beter dan de combinatie. Uit de onderzoeken kwam verder naar voren dat medicatie vooral effect heeft op vegetatieve symptomen en IPT op psychische verschijnselen (als de depressieve stemming, de betrokkenheid van de patiënt op zijn werk en andere interesses).


Na verloop van een half tot een jaar zijn de resultaten van IPT (al dan niet in combinatie met medicatie) beter dan die met antidepressiva alleen: minder patiënten van de oorspronkelijke groep zijn depressief en zij zijn ook minder ernstig depressief.
Een ernstige depressie is te onderscheiden in een depressie met een hoge ernstscore (op bijvoorbeeld een meetinstrument als de Hamilton Schaal voor Depressie) en een depressie met bepaalde verschijnselen zoals bij een vitale depressie het geval is. Bij een hoge ernstscore is de effectiviteit van IPT even groot als van medicatie, bij de vitale depressie werkt medicatie echter beter dan IPT en is de combinatie van beiden het best.

Gedragstherapie

Sociale vaardigheidstraining en het geven van cognitieve training zijn allen effectief en laten geen verschil zien in het eindresultaat. Vergelijking van de resultaten van gedragstherapie en medicatie toont over het algemeen een gelijke mate van verbetering wanneer vergelijking plaatsvindt van uitsluitend gedragstherapie met alleen medicamenteuze behandeling, en met de combinatie medicatie èn gedragstherapie. Net als bij de Interpersoonlijke Therapie leidt medicatie tot een snellere verbetering en een snellere vermindering van symptomen. De psychotherapie groep zoekt minder vaak opnieuw behandeling.

Cognitieve Gedragstherapie

Ook de effectiviteit van CGT bij depressie is ruimschoots en in diverse researchcentra vastgesteld. Vergelijking met medicatie laat zowel een gelijk als een beter effect van CGT zien. De combinatie toont zowel gelijke resultaten in vergelijking met CGT alleen, als een beter effect dan medicatie alleen. Bij de behandeling met CGT treedt minder uitval op en minder terugval op langere termijn. Wanneer gekeken wordt naar de differentiële effecten heeft medicatie (zoals te verwachten) een beter effect op somatische verschijnselen en CGT op psychische verschijnselen. In tegenstelling tot IPT lijkt farmacotherapie effectiever bij een hoge ernstscore en CGT even effectief bij een vitale depressie.

Besluit

De conclusie is dat een aantal vormen van psychotherapie werkzaam is bij de behandeling van een depressie. Ze zijn ongeveer even effectief als medicatie. Medicijnen hebben meer effect op de symptomen en werken met name in het begin beter op vegetatieve functies als slaap en eetlust. Psychotherapie heeft daar tegenover meer effect op het sociaal functioneren. De combinatie van psychotherapie en antidepressiva kan tot additieve effecten leiden en op deze wijze een maximaal resultaat geven. Bij vergelijking van Cognitieve Gedragstherapie en Interpersoonlijke Therapie zijn beide in grote lijnen even effectief. Er zijn echter aanwijzingen dat bij patiënten met een hoge ernstscore IPT effectiever is en bij de vitale depressie juist CGT. Onderhoudsbehandeling voorkomt een terugval of een terugkeer van symptomen. Psychotherapie beïnvloedt op langere termijn de stemming, de suïcidale tendensen, het werk en de interesse doordat de patiënt eigen vaardigheden heeft ontwikkeld om problemen adequater te hanteren.

Voor de praktijk geldt dat altijd rekening gehouden moet worden met de algemene uitgangspunten die onder de parktische consequenties beschreven zijn. Daarnaast is van belang dat medicatie sneller werkzaam is en in het geval van een ernstige of vitale depressie aangewezen als aanvulling op psychotherapeutische behandeling. Het uitvoeren van formele psychotherapie in de vorm van Interpersoonlijke Therapie of Cognitieve Therapie kan het best plaatsvinden door gekwalificeerde psychiaters of psychotherapeuten. Dit neemt niet weg dat ook in de algemene psychiatrische praktijk aandacht geschonken kan worden aan de basisprincipes die aan deze behandelvormen ten grondslag liggen.


Literatuur

Beck AT, Rush AJ, Shaw DF, Emory G, Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press, 1979.
Klerman GL, Weissman MM, Rounsavill BJ, Chevron ES, Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic Books, 1984.
Reus HW, Cognitieve Therapie bij de vitale depressie. Een alternatief? Dissertatie, Nijmegen, 1997.
lithium@antenna.nl

11 september 2002